恐艾干预中心>> 疑病干预>> 性病干预>>梅毒淋病生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2020年)梅毒篇

梅毒淋病生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2020年)梅毒篇

作者:丛林博士     来源:丛林博士    发布时间:2020年04月29日    点击数:

梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染是我国目前重点防治的性传播疾病。尤其是梅毒,其发病因为目前非伴侣的行为(如类似演员罗某某事件)有逐渐增多的趋势。


我国于2007 年、2014 年先后编写和修订了梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染的诊疗指南。近年来,国内外对其传播、发病机制、诊断、治疗有了新的认识,中国疾病预防控制中心性病控制中心及中华医学会皮肤性病学分会性病学组于2020年3月发布了2020版的梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南。笔者将新版指南中梅毒相关内容作一解读,希望使临床医生能够及时了解到新版指南的更新内容。


一、梅毒部分的内容更加详尽


在新版指南中,梅毒部分的内容由原来的3页增加到5页,内容更加详尽。其中,在梅毒的定义方面没有变化。一期梅毒硬下疳临床表现增加了:“如不治疗,3~6 周可逐渐自行愈合。发生于性行为直接接触部位,多见于外生殖器,发生于阴道等部位易漏诊。”,明确了自行愈合的时间,强调了发生于阴道部位的硬下疳易漏诊。关于梅毒螺旋体血清学试验,新版指南针对梅毒患者该试验阴性的情况明确指出:如感染不足4 周,该试验亦可为阴性,阴性者应于感染4 周后复查。在二期梅毒方面,新版与旧版指南无明显差别。在三期梅毒方面,新版将其分为晚期良性梅毒和心血管梅毒,在旧版则分类不详。


二、神经梅毒


在神经梅毒部分,增加脑脊膜神经梅毒一节。脑脊膜神经梅毒主要发生于早期梅毒,可出现发热、头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、颈项强直、脑膜刺激征阳性等脑膜炎症状和视力下降、复视、上睑下垂、面瘫、听力下降等颅神经受损症状及偏瘫、失语、癫痫发作、下肢无力、感觉异常、轻瘫、截瘫、大小便失禁等脊膜受损症状,亦可出现背痛、感觉丧失、大小便失禁、下肢无力或肌萎缩等多发性神经根病的症状。


脑实质梅毒部分,增加树胶肿性神经梅毒小节:脑树胶肿表现为颅内肿瘤样症状,可出现头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、颈项强直等高颅压症状及癫痫发作;脊髓树胶肿可出现截瘫、大小便失禁、受损平面以下感觉消失等。


同时,增加眼梅毒和耳梅毒小节,并对其进行了详细描述。眼梅毒:见于梅毒感染各期,可累及眼部所有结构如角膜、巩膜、虹膜、脉络膜、玻璃体、视网膜及视神经等,常双眼受累。耳梅毒:表现为听力下降、失聪,可伴或不伴耳鸣,为神经梅毒神经系统症状或体征的一部分,听力丧失可伴梅毒性脑膜炎。


在神经梅毒的实验室检查部分增加了:脑脊液中趋化因子CXCL13 升高可以作为神经梅毒的参考诊断依据。


三、胎传梅毒


在胎传梅毒部分,将“间质性角膜炎”改为“基质性角膜炎”。将“>2岁者为晚期隐性胎传梅毒”修改为“≥ 2 岁者为晚期隐性胎传梅毒”,术语更准确,并厘清了模糊概念。


四、梅毒的治疗


在梅毒的治疗原则方面,新版与旧版基本一致,但增加了“所有梅毒患者均应做HIV咨询和检测”,反映了国内近年来常出现的多种性病并发的情况,并提醒临床医生引起重视。


在梅毒的治疗方面,将药物的排序做了更改,旧版首先描述普鲁卡因青霉素治疗梅毒,而新版首先描述苄星青霉素的治疗方案。这一更改符合目前临床上首选苄星青霉素治疗梅毒的现状。同时强调:由于梅毒螺旋体的耐药性,不用红霉素等大环内酯类药物。由于土霉素临床上已较少应用,且土霉素副作用大,新版指南删除了旧版指南中关于使用土霉素治疗梅毒的内容。


1.神经梅毒


在治疗部分,强调了所有心血管梅毒均需排除神经梅毒,合并神经梅毒的心血管梅毒必须按神经梅毒治疗。对青霉素过敏者用多西环素100 mg每日2次,连服30d。


增加了眼梅毒、耳梅毒推荐治疗方案:青霉素1 800万~2 400万U/d静脉滴注(300万~400万U,每4小时1次),连续10~14 d;必要时,继以苄星青霉素每周240 万U 肌内注射,共3 次。


针对神经梅毒提出:神经梅毒为系统性损害,累及重要脏器,多数患者临床表现复杂且较为严重,因此需要综合性诊疗,建议开展多学科协作治疗。


2.胎传梅毒


对于胎传梅毒的治疗,增加了对青霉素过敏者的治疗选择。建议:对青霉素过敏者,目前尚无最佳替代治疗方案,可在无头孢曲松过敏史的情况下选用头孢曲松,剂量为125 mg(脑脊液正常者)~250 mg(脑脊液异常者),每日1 次肌内注射,连续10~14 d,但要注意与青霉素可能的交叉过敏反应。


3.妊娠期梅毒


对于妊娠期梅毒的治疗,从旧版的“推荐对妊娠期梅毒患者在妊娠早3个月和妊娠末3个月各进行1个疗程的抗梅毒治疗”修改为“妊娠期梅毒患者只需1 个疗程的抗梅毒治疗”,反映了医学界对这种类型梅毒治疗的新认识。


对青霉素和头孢类药物过敏者,旧版为“可试用大环内酯类药物替代”,新版则修改为“由于我国梅毒螺旋体对大环内酯类药物普遍耐药,因此必须在确保无耐药的情况下(如对梅毒螺旋体耐药相关基因进行检测)才使用红霉素治疗梅毒,且在治疗后应加强临床和血清学随访,其婴儿出生后也要进行评估和治疗”。


旧版中关于妊娠期梅毒“在停止哺乳后,要用多西环素复治”修改为“在停止哺乳后,要用多西环素复治。红霉素不能通过胎盘,因此对胎儿无治疗作用”,纠正了临床中许多医生使用红霉素类治疗梅毒的错误倾向。


五、其他


最后,新版用一页的篇幅增加了关于“吉海反应及其处理;随访和治疗评价;性伴的处理”内容。


其中,吉海反应及其处理给出了具体的处理方案,实用性强。


对于梅毒来说,患者的随访非常重要。一些医生搞不清治愈的标准,不清楚需要随访多久。在新版指南中都进行了明确的指导。梅毒患者的所有性伴都应通知,进行相应的检查和治疗。如果不重视对梅毒性伴的检查和治疗,实际上是把梅毒患者暴露在潜在的风险中,极有可能导致治疗失败或复发。因此,应重视对梅毒患者性伴的管理,如发现其性伴亦患病,应同时进行治疗。

 

总之,新版梅毒诊疗指南较旧版更加详尽,实用性更强,涵盖了各型、各期梅毒诊断、治疗、随访及所有性伴管理的方方面面。此外,新版本还修正了旧版中错误的概念,强调了红霉素等大环内酯类药物在中国的耐药情况。可以说,新版指南指导性更强,是临床医生诊疗梅毒时可以参考的非常全面的指南,值得在临床推广。

 

 

参考文献

中国疾病预防控制中心性病控制中心、中华医学会皮肤性病学分会性病学组、中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会. 梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2020年)[J]. 中华皮肤科杂志,2020,53(3):168-179.