恐艾干预心理>> 疑病干预>> 性病干预>>权威:梅毒实验室检测结果判定

权威:梅毒实验室检测结果判定

作者:蔡胜男/伦文辉     来源:地坛医院    发布时间:2022年09月15日    点击数:

1 概述


梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病,当梅毒螺旋体进入人体后,首先在皮肤黏膜的侵入部位局部繁殖,形成一期梅毒的硬下疳;之后又播散到局部的淋巴结,再通过血液循环系统播散至全身各处,可侵犯各个器官,但临床表现以皮肤黏膜的皮疹为主,为二期梅毒。一期、二期梅毒的皮疹有自限性,不但都会消失,而且一般不留痕迹,进入漫长的隐性梅毒阶段。而后数年甚至数十年,对其所潜伏的器官造成不同程度的损害,并产生相应的各种症状与体征,为三期梅毒,三期梅毒不但可以累及皮肤,而且可以累及神经系统、心脏、血管、骨骼等。在孕妇体内的梅毒螺旋体还可通过胎盘传给下一代,造成先天梅毒或流产、死产、早产等,故危害性极大。


梅毒螺旋体属螺旋体目中的致密螺旋体属(Treponema),是小而细的螺旋状微生物,本身不易着色,又称苍白螺旋体。梅毒螺旋体的储存宿主是人类,它只在人类造成慢性感染罹患早期梅毒的人是梅毒唯一的传染源。


梅毒为性传播疾病,性活跃人群为梅毒的易感人群。虽然其传播途径包括性传播、母婴传播、血液传播以及间接传播等,但主要的传播途径是通过直接性接触传染。研究表明梅素螺旋体通过完整的粘膜和破损的皮肤感染传播,所以在性交时通过粘膜和微小的皮肤破损而传播,接种部位一般为生殖器黏膜,也可以在接吻的过程中口唇接触有梅毒螺旋体的皮损感染。其次是患有梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿(先天梅毒),也可以在生产过程中通过产道传染(后天梅毒),随着各国对梅毒母婴阻断工作的重视,先天梅毒发生的比例越来越少;梅毒可以通过输血或血液制品传播,但传播比例很低,加上各国对供血者的梅毒筛查,这方面的风险很低。由于梅毒螺旋体在体外环境迅速死亡,所以一般不会通过日常生活,如马桶、浴盆、餐具、衣物等传染。


2 梅毒的实验室诊断方法


梅毒的实验室检查方法包括两大类:病原学直接检查方法和血清学检查方法,由于临床上除了一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣等皮损容易采集到梅毒螺旋体标本外,大多数梅毒患者并不容易采集到用于病原学检测的标本,因此血清学检测方法是临床上最常用的实验室检测方法。


2.1 病原学直接检查


包括暗视野显微镜检查、梅毒螺旋体直接免疫荧光检测和检测梅毒螺旋体某一特定基因的分子生物学方法。


暗示野显微镜检查是采用一个特殊的聚光器,其中央为黑漆所遮蔽,仅在周边留有光线斜角,光线只可从其圆周边缘斜角射到载玻片上。倘若斜射光线遇到载玻片上的物体,如梅毒螺旋体等,物体会发光显现。暗视野显微镜下,典型的梅毒螺旋体呈白色发光,其螺旋较密而均匀,运动规律,运动性较强,其运动方式围绕其长轴旋转,也可以全身弯曲如蛇行,还可以伸缩其螺旋间距离而移动。暗视野显微镜观察要在取材后10min内进行,否则就无法观察到其运动形式了。暗视野显微镜未检出螺旋体不能排除梅毒的诊断。


免疫荧光抗体染色用异硫氰酸荧光素标记抗梅毒螺旋体抗体,利用抗原抗体特异性反应进行检测。标本中如果含有梅毒螺旋体,在荧光显微镜观察抗原抗体复合物会出现绿色荧光,检测的敏感性和特异性与梅毒螺旋体的浓度有关,需要荧光显微镜设备,技术条件要求较高。


聚合酶链反应扩增技术用于梅毒螺旋体DNA的检测目前已经得到批准应用于临床,适用于一期和二期梅毒的皮损处梅毒螺旋体的检测。


2.2 梅毒血清学检查


包括非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验两类。


2.2.1 非梅毒螺旋体抗原血清试验


是以心磷脂作为抗原,检测血清中的对心磷脂有反应的抗体。其方法主要包括性病研究实验室玻片试验(VDRL)、不加热血清反应素玻片试验(USR)、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)、甲苯胺红不加热血清试验(TRUST),其驱梅治疗后的滴度变化主要用于梅毒治疗后的疗效观察。因为所检测的心磷脂抗体为非特异性,慢性肾炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮患者体内也可检测到抗心磷脂抗体,造成试验假阳性。


性病研究实验室试验(VDRL)和不加热血清反应素玻片试验(USR):都属于微量玻片法, VDRL以心磷脂为抗原,加入胆固醇增强灵敏性和加入卵磷脂以提高抗原性,定性及定量检测血清中的抗类脂质抗原的非特异性抗体。该实验操作简单、快速,2h内出结果,但是技术要求高,抗原悬液不稳定,要求待测血清新鲜而且需要加热灭活。USR是在抗原悬液中加入了二胺四乙酸二钠灭活补体从而使悬液更加稳定可保存4个月,又在悬液中加入了氯化胆碱,可对待测血清直接化学灭活从而减少了加热灭活步骤,在检测时更加快速、方便,二者结果需要借助显微镜观察。两种检测方法缺点是需要借助显微镜,主观性强,易出现漏检。目前USR一般很少应用,VDRL只用于神经梅毒脑脊液的检查。


非梅毒螺旋体抗原血清试验目前应用最广泛的是快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)和甲苯胺红不加热血清反应素试验(TRUST)。这两种方法原理一样,都是利用心磷脂、卵磷脂及胆固醇组成混合物作为抗原,RPR用特制的活性炭颗粒进行吸附,通过肉眼观察白色纸板上有无黑色凝集颗粒出现而直接进行结果判断。以甲苯胺红染料颗粒代替活性炭颗粒做吸附剂, 通过肉眼观察白色纸板上有无红色凝集颗粒出现而直接进行结果判断。操作简便、迅速,试验结果清晰易读,稳定性好。缺点是当血清中抗体含量过高时,易出现假阴性反应,即前带现象(prozone phenomenon),会出现漏检,还易出现生物学假阳性反应。抗体滴度变化是观察梅毒驱梅治疗效果、判断复发或再感染的重要指标。


非梅毒螺旋体血清学实验在下列情况下有可能出现假阳性结果:


感染因素:细菌性心内膜炎、软下疳、病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、结核、麻风、麻疹、疟疾、水痘、支原体或肺炎双球菌肺炎、其它螺旋体感染,如雅司、品他等。非感染因素:妊娠、使用毒品、恶性肿瘤、自身免疫病、多发性骨髓瘤、慢性肝脏损害、衰老等。


2.2.2 梅毒螺旋体抗原血清试验


针对的抗原为梅毒螺旋体特异成分,因此被用于筛查和确诊梅毒感染,由于采用的方法及抗原成份不同,其检测的敏感性和特异性不尽相同。主要包括梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)、梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)、荧光密螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)、梅毒酶联免疫吸附试验(TP-ELISA)、蛋白印迹法(WB)、TP胶体金试验(CGT)、化学发光免疫测定(CLIA)等。TPHA、TPPA和FTA-ABS是利用在实验动物体内繁殖的全梅毒螺旋体菌株作为抗原;TP-ELISA、蛋白印迹法(WB)、TP胶体金试验(CGT) 和化学发光免疫测定(CLIA)是近些年发展起来的,利用基因工程重组的梅毒螺旋体蛋白作为抗原。


TPHA和TPPA试验原理一致,THPA用羊或火鸡红细胞做抗原载体,吸附从兔睾丸中提取的粗制TP粉碎物抗原,检测血清中梅毒特异性抗体。TPPA是TPHA的改良方法, 把致病性TP的精制菌株成分包被在人工载体明胶粒子上,检测血清中梅毒相应的抗体,由于试剂制备过程排除了各种非特异性反应,敏感性和特异性均较高。目前由于TPHA试剂成本较高,操作较麻烦,且易发生自凝现象和生物学假阳性等因素,已经被TPPA所取代。


荧光密螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)是以非致病性密螺旋体Reiter株作为抗原来结合待测血清中梅毒的抗体,利用荧光标记的二抗显示梅毒抗体的存在,排除了同属抗原交叉结合的可能性,特异性好,而且该法因采用了整条螺旋体进行检测,敏感性高。该方法被认为是血清学检测试验的金标准。FTA-ABS对各期梅毒检测的特异性可以达到92%,对一期梅毒的敏感性为80%,二期为99%~100%,三期为95%~100%。FTA-ABS可以在一期硬下疳出现8天后即检测阳性,FTA-ABS IgM还可以用于先天梅毒的诊断。该方法需要使用荧光显微镜,对设备和操作要求较高,所以应用受到了一定程度的限制。


TP酶联免疫吸附试验(TP-ELISA)、蛋白印迹法(WB)、TP胶体金试验(CGT)和化学发光免疫测定(CLIA)等检测方法都采用基因工程技术在体外重组表达合成的梅毒螺旋体特异抗原,常用的基因重组抗原有TpN 47、TpN15、TpN17等,这些方法采用了纯化的基因重组抗原,不受样本纤维蛋白和溶血等影响,提高了检测的特异性。在低危人群中筛查的灵敏度也较高。TP-ELISA和化学发光免疫测定(CLIA)可实现自动化,一次可完成多份标本的检测,试验结果由机器分析,客观而准确,敏感性和特异性较高,特别适用于大批血源标本的筛检。由于ELISA试剂盒中没有配置吸收稀释剂,若待测血清中存在非梅毒螺旋体交叉反应的抗体,会出现假阳性,因此目前认为若TP-ELISA法检测为阳性时,应再次予TPHA、TPPA或WB法以验证。蛋白印迹试验(WB)多采用具有高度免疫原性的重组多肽抗原进行检测,敏感性和特异性均好,因检测过程操作繁琐不适合于大批量的标本。TP胶体金试验(CGT)可用于快速检测。


从抗体阳性结果出现顺序来讲,FTA-ABS IgM最早,其次是FTA-ABS IgG、TPPA、RPR等,TP-ELISA等新出现的检测方法的最早抗体产生时间还有待于进一步研究。


梅毒螺旋体血清学实验出现假阳性的概率很少,但在一些特殊的情况下,如传染性单核细胞增多症、麻风、疟疾、莱姆病、系统性红斑狼疮、甲状腺炎等,也可能出现假阳性的结果。


根据非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验的结果,结合临床特征可对患者的病情作出初步判断,以RPR代表非梅毒螺旋体抗原血清试验,以TPPA代表梅毒螺旋体抗原血清试验,梅毒血清学试验出现的结果可以解释如下:RPR+,TPPA-,表示RPR假阳性;RPR+,TPPA+表示现症梅毒、部分晚期梅毒治愈后出现的血清固定情况;RPR-,TPPA+表示极早期梅毒、以往感染过梅毒、早期梅毒治愈后的血清学状态;RPR-,TPPA-表示排除梅毒感染、极早期梅毒(尚在窗口期,抗体尚未产生或尚不能被检测到)、极少数晚期艾滋病患者合并梅毒感染。